|
|
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
З А Я В А |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Відповідно до Закону України «Про надання адміністратвних послуг» прошу надати мені адміністративну послугу |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
(назва адміністративної послуги) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
(об'єкт, на який надається адмінстративна послуга) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
(місцезнаходження (адреса) об'єкта) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
(у давальному відмінку повне найменування особи - отримувача адмінстративної послуги) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер облікової картки платника податків) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
(ім'я, по батькові та прізвище отримувача адміністративної послуги/уповноваженої особи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
(телефон) |
|
|
|
(факс) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
(дата подання заяви) |
|
|
(підпис особи - отримувача адміністративних послуг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Докумети, що додаються до заяви: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
видати на руки заявнику |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
надіслати поштою |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Заповнюється адміністратором |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
Реєстраційний номер: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
(дата надходження заяви) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
(підпис адміністратора) |
|
|
(прізвище та ініціали адміністратора) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Вгору
